Новые тесты водителей «на алкоголизм»: как они работают и будут ли работать

Существующие правила получения водительских прав не требуют обязательного освидетельствования на наркотики. Соискатель может быть направлен на тесты после собеседования с психиатром-наркологом «при выявлении симптомов и синдромов заболевания (состояния), являющегося медицинским противопоказанием к управлению транспортными средствами». Однако в июле 2019 г. Минздрав Р. Ф., ссылаясь на указание президента Путина, подготовил поправки, которые делают такие тесты обязательными для получающих новые или меняющие старые удостоверения.

Новые правила должны были вступить в действие 22 ноября и обещали увеличение стоимости медицинского освидетельствования в разных регионах в 10 и более раз. Множество водителей поспешили получить необходимые справки до подорожания, и у клиник и лабораторий по всей стране выстроились очереди. С критикой нововведений выступил президент Путин, и Минздрав отреагировал, отложив их вступление в силу до 1 июля 2020 г. Очереди у клиник временно рассосались.

Что хотело министерство

Изменения вводят обязательное исследование мочи на содержание 11 видов наркотиков и их метаболитов: опиаты, каннабиноиды, фенилалкиламины (амфетамин и метамфетамин), синтетические катиноны («соли»), кокаин, метадон, бензодиазепины, барбитураты и фенциклидин (РСР). Если предварительные тесты с индикаторными полосками обнаружат какие-либо их следы, то потребуется провести подтверждающие исследования образцов с помощью более сложной и точной лабораторной техники.

Необходимость обязательного проведения подобных тестов вызывает некоторые вопросы: по замечанию нарколога Владимира Менделевича, которого цитирует «Коммерсантъ», «пьяные люди не все алкоголики; так и люди с наркотиками в крови не обязательно наркоманы». Тем не менее, куда больше сомнений связывают с другим нововведением. Речь идет об определении концентрации в крови карбогидрат-дефицитных трансферринов — одного из популярных биохимических маркеров злоупотребления алкоголем.

Железная почта

Трансферринами называют семейство белков сыворотки, транспортирующих железо (ferrum), — легко запомнить. Двигаясь с кровотоком, они доставляю его в печень, почки, но главное — в костный мозг, где происходит рост и созревание эритроцитов, требующих железа. В каждый момент с трансферринами связано не более 0,1 процента всего железа в теле, однако этот «пул» играет исключительно важную роль, и его нарушения выливаются в тяжелые болезни кроветворения и иммунитета.

Не слишком крупные молекулы трансферринов удерживают по два иона Fe3+ исключительно прочно, но даже при слабом понижении рН (повышении кислотности среды) ослабляют хватку, выпуская свой груз. Эта особенность используется в месте доставки: трансферрин распознается рецептором на поверхности клетки и проглатывается ею в ходе эндоцитоза, внутри небольших мембранных пузырьков. рН в таких пузырьках понижена, и ионы железа покидают белок, попадая в клетку.

Сахарные улики

Строго говоря, трансферрины являются белками лишь наполовину: вторую часть этих молекул составляют углеводы (сахара). После того как белковая часть синтезируется на рибосомах, специальные ферменты присоединяют к ней полисахаридные молекулы сиаловых кислот. Таких разветвленных «плюмажей» у трансферринов может быть разное количество, от одного до девяти. В зависимости от этого они слегка по‑разному взаимодействуют с рецепторами, и выпускают ионы железа при немного различных значениях рН.

В плазме крови львиную долю (более 80 процентов) составляет тетрасиалотрансферрин с четырьмя полисахаридными «хвостами». Следом по распространенности идут молекулы с 3-мя и 5-ю углеводными остатками. Однако еще в 1970-х в спинномозговой жидкости, а затем и в крови хронических алкоголиков обнаружили повышенные количества трансферринов с меньшим числом хвостов — с двумя, одним или вовсе без полисахарида. Уже в 1979 г. анализ крови на содержание «углевод-дефицитных», или «карбогидрат-дефицитных» трансферринов (Carbohydrate-Deficient Transferrin, CDT) предложили использовать в качестве индикатора злоупотребления алкоголем.

Скрытая угроза

Речь идет не столько о тестировании водителей: во всем мире алкоголизм остается серьезной угрозой общественному здоровью. Спиртное легально и легко доступно, и многие взрослые люди вполне способны употреблять его ответственно, развитие аддикции происходит незаметно и постепенно. Больные часто не решаются признавать проблему даже перед собой, да и медики диагностируют далеко не всех пациентов вовремя. Поэтому дополнением стандартных осмотров, собеседований и опросников служат биохимические тесты.

Можно просто «подышать в трубочку» — или другим способом измерить текущее содержание спирта в выдыхаемом воздухе, в крови или в моче. Однако спустя сутки после приема этот анализ будет почти бесполезен даже для тяжелых алкоголиков. Поэтому медики могут ориентироваться на другие индикаторы, которые развиваются медленнее, но и сохраняются дольше. Так, широко распространены тесты с определением активности гамма-глутамилтранпептидазы (GGT), которая повышается при хроническом поражении печени, — а также уже знакомый нам анализ CDT.

С некоторыми оговорками

Стоит оговориться, что ни один биохимический маркер нельзя назвать стопроцентно надежным. Так, активность GGT может меняться не только в связи с алкоголизмом, но и при других болезнях, нарушающих работу печени, включая диабет или даже ожирение. Аналогично и результаты анализа CDT в некоторых случаях могут дать ложноположительный результат. Такое возможно у больных с серьезными нарушениями образования и секреции желчи (холестатическим синдромом), а также после трансплантации почек или поджелудочной, при прохождении гормональной терапии.

Свой вклад могут внести масса тела, гормональное и физиологическое состояние, и даже унаследованная сравнительно редкая форма трансферрина, — хотя в европейских популяциях она встречается реже чем у каждого 10-тысячного. Тем не менее, в 95 процентах случаев рост содержания CDT в крови связан именно с «регулярной алкогольной нагрузкой». Чувствительность теста — доля действительно страдающих алкоголизмом людей, у которых он выявляет проблему — составляет 60−70 процентов. Специфичность — доля здоровых, определенных тестом как здоровые — достигает 90 процентов.

Колебания в крови

У не употреблявшего спиртное человека на CDT приходится не более 1,3−1,6 процента всех трансферринов в плазме. Однако алкоголь подавляет работу гликозилирующих ферментов, которые присоединяют к белкам полисахаридные остатки. И в периоды злоупотребления количество CDT может увеличиваться до 3−10 процентов. Для перехода через действительно важную границу в 3 процента необходимо употреблять по 60 г чистого спирта ежедневно, в течение как минимум двух недель. Привычка пить «редко, но метко» — по 200−300 г спирта пару раз в неделю — повышает уровень CDT, но обычно в пределах трех процентов.

При полном воздержании от спиртного показатели CDT возвращаются в норму с «периодом полураспада» до 15 дней — то есть, снижается за этот срок примерно вдвое. Людям, привычным к выпивке, для увеличения уровня CDT в крови требуется меньше спиртного, а его падение происходит медленнее. Однако и они, отказавшись от выпивки за пару недель до тестирования, вполне способны «обмануть» тесты CDT.

Дорого и неокончательно

Анализ содержания CDT производится в лаборатории, с помощью хроматографии или иммунологического анализа (для второго варианта существуют переносные комплекты). Такие услуги недешевы — например, британская компания MediChecks предлагает пройти тесты CDT за 78 фунтов, а в российской службе Helix они стоят около 5000 руб. Неудивительно, что поголовное CDT-обследование, подобное новым правилам Минздрава, не проводится нигде в мире, и тесты применяются для оценки лишь определенных групп риска. Так, Британское агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA) требует прохождения CDT-теста для людей с «высоким потенциалом рецидива» — например, неоднократно остановленным за рулем в состоянии опьянения.

Отдельные вопросы вызывает граница в 1,2 процента CDT, установленная Минздравом: строго говоря, она находится еще в пределах нормы (до 1,3 процента) и уж заведомо ниже действительно характерных для алкоголиков трех процентов. Но даже если к июню 2020 года эту планку поднимут, общей проблемы с нововведениями это не решит.

CDT-тесты — одни из самых надежных в определении злоупотребления алкоголем. Однако и они не стопроцентны, их результаты не следует рассматривать в изоляции от других исследований, тестов и процедур. Вряд ли врачебные комиссии или автоинспекторы смогут подойти к своему решению с нужной ответственностью, — а без нее нас ждут лишь новые денежные траты, вряд ли способные повысить безопасность на дорогах.