Вирус у нас в мозгах
В конце июня на сайте телекомпании BBC была опубликована статья о том, что коронавирус вызывает долгосрочные осложнения для нервной системы. Действительно ли это так? Мы поговорили об этом с заведующим кафедрой неврологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженным врачом РФ, профессором Анатолием Фединым.
— В публикации на BBC говорится об осложнениях, возникающих у уже переболевших. А каковы проявления COVID-19 в отношении нервной системы в острой фазе болезни?
— Статья, опубликованная на сайте ВВС Future, обращает внимание на неврологические осложнения, которые возникают при инфицировании COVID-19. По данным многочисленных научных публикаций, в остром периоде признаки вовлечения в процесс центральной и периферической нервной системы не являются ведущими и отмечаются примерно у трети больных. В этих случаях проявляются головная боль, повышенная усталость, мышечные боли. Часто встречается нарушение обоняния, как правило, связанное с воспалением и отеком слизистой верхних носовых раковин, где локализуются обонятельные нейроны.
В остром периоде возможны 3 уровня неврологического поражения — центральной и периферической нервной системы, а также мышечно-скелетной системы. Клинические проявления, связанные с центральной нервной системой, включают головную боль, головокружение, нарушение сознания, расстройство координации движений и судороги. Описаны отдельные случаи геморрагической энцефалопатии, менингитов и энцефалитов. В ретроспективном анализе проявлений COVID-19 в госпиталях г. Уханя в 6% случаев выявлено развитие инсульта. У всех больных диагностирован тяжелый острый респираторный синдром коронавирусной инфекции.
— Пожалуй, самое известное широкой публике из перечисленного вами — нарушение обоняния при COVID-19.
— Да, и оказалось, что не во всех случаях его причиной является отек слизистой носа, примерно у 1/5 пациентов оно не подтверждается при томографическом обследовании. Это свидетельствует о том, что
возможно прямое нейротропное действие вируса на обонятельные нейроны, расположенные внутри черепа.
Описаны случаи множественного поражения периферических нервов, в том числе и внутричерепных. Возможны случаи вирусного поражения мышц.
Возникает вопрос, почему поражение центральной нервной системы является не ведущей при инфицировании CОVID-19? В головном мозге есть верный сторож — гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), который не пропускает вирусы, бактерии, чужеродные белки, токсины и иммунные клетки. Роль сторожа исполняет внутренний слой капилляров — эндотелий, функции которого очень разнообразны.
— Есть ли доказательства того, что вирус проникает через гематоэнцефалический барьер и может жить в мозге, сохраняя свою опасность для пациента?
— В ряде случаев, как показано при исследовании спинномозговой жидкости у больных менингитом и энцефалитом, вирус проникает в головной мозг. Объясняется это повышением проницаемости ГЭБ, связанной с нарушением функционирования того самого эндотелия, о котором я говорил. Можно сказать, что эндотелий сам инфицируется вирусом и становится менее надежной защитой. В таких случаях можно говорить о вторичном поражении головного мозга.
— Насколько справедливо в настоящий момент говорить о доказанности долгосрочных последствий для нервной системы у переболевших ковидом? Какие это последствия?
— Вторичные церебральные осложнения могут проявляться при системной эндотелиальной дисфункции вследствие взаимодействия белка вируса с рецепторами в капиллярном эндотелии. Последующее повреждение внутренней стенки капилляров может способствовать вирусному доступу к мозгу. Несомненное значение имеет нарушение циркуляции крови в капиллярах, возникающее при нарушении функции сосудистого эндотелия, — то есть, говоря по-простому, мозг получает меньше кислорода.
— Какие осложнения ковида, которые он дает на нервную систему, вам представляются наиболее опасными?
— Неслучайной особенностью пандемии новой коронавирусной болезни является преобладание в популяции больных старших возрастных групп. У больных пожилого возраста частыми болезнями является артериальная гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет.
— Правильно ли я понимаю, что возраст увеличивает опасность ковида не сам по себе, а благодаря другим болезням?
— Да, повышенная летальность в пожилом возрасте связана именно с сопутствующими заболеваниями. Общей чертой всех этих болезней является эндотелиальная дисфункция, которая отмечается и при ковидной инфекции.
Возникает коморбидность, то есть взаимное неблагоприятное влияние различной по характеру патологии.
При максимальной выраженности системной эндотелиальной дисфункции возникает повышение свертывания крови и тромбообразование. Эти факторы могут быть причиной инсультов, особенно у больных с имевшимися ранее сосудистыми факторами риска.
Определяющим для клинических проявлений и течения новой коронавирусной болезни является участие в патологическом процессе иммунной системы. Ответ на инфицирование вирусом иммунной системы может быть избыточным, в крови накапливается большое количество иммунных клеток и белковых молекул, обеспечивающих мобилизацию воспалительного ответа (провоспалительные цитокины). Это явление назвали «цитокиновый шторм», который может быть причиной повреждений многих органов, включая головной мозг.
В британской статье правильно говорится о еще одном вторичном факторе возможного повреждения головного мозга — гипоксии, связанной с дыхательной недостаточностью при остром повреждении вирусом легких. Головной мозг очень чувствителен к недостатку поступающего с кровью кислорода, при гипоксии нарушается функция клеточных «турбин» — митохондрий, которые вырабатывают «топливо» — аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ), принимающую участие в биохимических обменных реакциях. Первыми симптомами гипоксии являются головная боль, при ее углублении возникают нарушение сознания, психомоторное возбуждение, нарушение мышления и судороги, крайнее ее проявление — кома. Гипоксия ствола головного мозга, где локализуется дыхательный центр, может усугублять нарушение дыхания.
— Эпидемия началась совсем недавно. Хватило ли врачам-исследователям этого времени, чтобы разобраться в неврологических осложнениях COVID-19?
— Прошло менее полугода с начала эпидемии и поэтому говорить об отдаленных последствиях рано. Но тем не менее уже сегодня о некоторых неврологических последствиях можно говорить. Это обострение и декомпенсация некоторых болезней нервной системы, если больные были инфицированы COVID-19. Это относится в первую очередь к больным с перенесенным инсультом, рассеянным склерозом, нервно-мышечными болезнями, болезнью Паркинсона, эпилепсией и др. Описаны случаи развития тяжелой депрессии, проблем с затруднением мышления, памяти. Эти проблемы нам еще предстоит изучить. Но несомненным является факт, что подавляющее большинство переболевших полностью выздоровели и возвратились к обычной трудовой деятельности.
Андрей Заякин
сооснователь «Диссернета», редактор data-отдела «Новой»