Главный врач клиники НАКФФ Антон Иванов о том, что может предложить частная медицина для борьбы с раком и в чем ее преимущество

Для чего разработана новая схема маршрутизации онкологических пациентов, что может предложить частная медицина для борьбы с раком и в чем ее преимущество в сравнении с государственными онкологическими медицинскими учреждениями? Об этом в интервью рассказал главный врач клиники Национального агентства клинической фармакологии и фармации Антон Иванов.

— Антон Александрович, с 1 января следующего года в силу вступит приказ Минздрава России, который утвердит порядок оказания медицинской помощи взрослому населению. В частности, в министерстве объяснили, что порядок нужен для усовершенствования работы онкологической службы. Именно этот вопрос хотелось бы подробно с Вами обсудить, но перед тем, как перейти к столь важной теме, хотелось бы чуть подробнее с Вами познакомиться. Расскажите о Вашем пути в профессии онколога.

— Мне повезло. Говоря языком классиков, я получил хорошее и выпестованное образование. Почему? Все мое образование, так или иначе, изначально было связано с Российской академией медицинских наук: все учебные и лечебные учреждения, которые посещал, всегда были связаны с этой ныне не существующей организацией. Это всегда была элита здравоохранения. Но это не значит, что в других организациях работали менее высококлассные специалисты.

Повторюсь, мне повезло, ведь изначально я учился на хирурга общей практики в институте имени Вишневского. Впоследствии я понял, что самая интересная и высокая хирургия используется для оказания медицинской помощи онкологическим пациентам. Тогда я продолжил обучение в Российском онкологическом научном центре имени Н.А. Блохина.

Все онкологи, так или иначе, проходили специализацию, а я учился у таких мэтров, как академик Михаил Иванович Давыдов, мой непосредственный руководитель, профессор Юрий Иванович Патютко. Это люди, что называется, классики. Мне посчастливилось с ними поработать и обучиться у них.

Кандидатскую диссертацию я тоже защищал в онкологическом научном центре в отделении печении и поджелудочной железы.

— А почему ушли оттуда и перешли в частную медицину?

— Пик, рассвет государственной медицины в области борьбы с онкологией пришелся на 2005-2010 годы, когда у врачей были развязаны руки. Сейчас ситуация несколько меняется. Вся онкология интегрирована в систему ОМС или в систему высокотехнологичной медицинской помощи, а это сильно ограничивает возможности пациентов и врачей. Достаточно сложно в этой системе работать: должен быть определенный склад профессионального ума. Скажем так, если человек хочет развиваться, то это проще сделать в более комфортных условиях.

— Вы имеете в виду, что в государственных медицинских организациях отсутствует необходимое оборудование или имеются жестко утвержденные схемы лечения, от которых недопустимо отступать?

— Я имею в виду кое-что другое. В настоящее время пациент в России, если сравнивать лечение с европейскими странами, США, может получить всю возможную помощь даже в рамках ОМС. Но зачастую все госучреждения разрознены. Мало организаций, в которых пациент может получить все виды помощи: от диагностики заболевания до лечения и до оказания, в конце концов, паллиативной помощи. Но доступность такой помощи для пациента, транспортная доступность диагностики, или же доступность для одного пациента конкретного учреждения не всегда имеется. Что это значит?

Пациент приезжает сделать анализы, а какое-то оборудование сломано. Представьте, едет пациент из Екатеринбурга или Новосибирска, и в медицинском центре в Москве его приходится разворачивать обратно либо пытаться искать место, где он может получить помощь. Также мы знаем прекрасно, что государственные клиники вынуждены работать в большей степени с отечественными препаратами. А ведь не каждый пациент готов лечиться аналогами, а не оригинальными лекарствами.

Стоит отметить, что система построена несколько недружелюбно к пациенту. Надо понимать, что речь не идет о пациенте, у которого какое-то «плановое» заболевание. Представьте, вы встречаете пациента, который 3-4 недели назад узнал о том, что у него онкологическое заболевание. Доступность информации сейчас большая, но не вся она достоверная. Безусловно, начитавшись статей в интернете, больной уже обладает каким-то багажом «страшилок» или предвидением развития собственного онкологического процесса. Большинство людей, приходящих к онкологу, находятся в серьезном стрессе. Это нужно понимать.

А в государственной клинике ему говорят, чтобы он сходил за направлением, получил справку по форме №057. Вы же понимаете, что при этом человек испытывает психологические, а иногда и физические страдания. А ему еще говорят, что нужно подождать неделю-другую, что нужно сделать УЗИ и так далее. Это неблагоприятно влияет на человека.

— Недавно знакомый начал курс химиотерапии. Перед назначением лечения ему пришлось много ходить по больницам: и в профильное лечебное учреждение, и в поликлинику для сдачи анализов.. А за подтверждением результата ездил в другой город за 500 км, где ему делали КТ с контрастом. Но все это было по системе ОМС. Частная практика сочетает все в одном месте?

— Негосударственные частные клиники – это не просто маленький кооператив. Это огромные комплексы, которые обладают всеми современными возможностями. Для нас, для частных клиник, закупить дорогостоящее оборудование бывает гораздо проще, чем для государственных клиник. Мы никак не связаны ни с тендерами, ни с определенными поставщиками, у которых мы обязаны покупать. Мы выбираем то оборудование, которое нам нравится. И выбираем его таким образом, чтобы помочь пациенту, чтобы все было в одном месте.

В государственных клиниках перед началом лечения нужно дождаться, чтобы вам выделили квоту. Перед этим больница должна принять решение, что будет вас лечить. То есть сначала вам нужно там проконсультироваться, а чтобы туда попасть, вам нужно взять справку по форме № 057. Направление на консультацию взять вы не сможете. Оно не входит в территориальную программу, в частности Подмосковья. Представляете, клиника может находиться у вашего дома, а лечиться вы там не сможете, потому что вы не сможете к ней прикрепиться. Это весьма своеобразный процесс. В итоге вам придется проходить консультацию платно.

— То есть получить квоту – испытание, которое пройти едва ли легче, чем побороть заболевание?

— Да, безусловно. Если кому-то это удается достаточно просто – это здорово. Так и должно быть. Однако заканчивается год, и мы видим, что мест по квоте во многих медицинских учреждениях уже не хватает. При этом человек знает, что в этой организации есть специалист, способный ему помочь, но квоту туда получить он физически не может. Возникает административный вопрос: «Как этому пациенту попасть на лечение?». Это бывает, порой, очень непросто.

— И мы понимаем, что при любом заболевании, в том числе онкологическом, время – дорогой ресурс.

— Конечно. Временной фактор оказывает серьезное влияние. Очень важно, что пациент, зачастую, видя административную машину, может отвернуться от лечения. Мы это неоднократно наблюдаем, когда сталкиваемся с пациентом на стадии оказания паллиативной помощи.

Если обследование он проходил на второй стадии заболевания, то лечение может начать уже на третьей-четвертой. Ситуация в настоящее время несколько ухудшается, потому что мы живем в эпоху пандемии COVID-19. Для онкологических пациентов это очень серьезное испытание.

— Все эти сложности и призван нивелировать Приказ Минздрава?

— В теории - да. Любое правило существует для того, чтобы что-то улучшить. Однако на первых этапах, как часто и бывает, случаются сложности.

Надо понимать, что онкологический пациент – это не пациент психолога или терапевта, который приходит за мнением или пообщаться. Как правило, это сложный пациент в плане диагностики и лечения. Раньше существовало мнение, что помочь такому пациенту может только операция, затем стали думать, что может помочь химио- или лучевая терапия.

Например, кардиологический пациент может столкнуться с тем, что он будет пить таблетки или ему будут ставить капельницы. В дальнейшем ему могут понадобиться аортокоронарное шунтирование или стентирование сосудов. Это максимум, который может быть задействован. Онкологический пациент в плане диагностики – выстроенная пирамида: КТ, МРТ, эндоскопия, УЗИ. И все это нужно, чтобы поставить точный диагноз одному пациенту. Продолжим о диагностике: нужна гистология. Для этого необходима суперсовременная лаборатория, способная выполнять полногеномное секвенирование, более сложные мутационные анализы.

Только после этого мы переходим к лечению, где возможны множество тактик: химиотерапия, лучевая терапия, протонная терапия, кибернож, таргетная и имунотерапии. Уже идут разработки по поводу виротерапии – это попытки лечения опухоли различными вирусами.

Вокруг онкобольного всегда несколько врачей, потому что никогда не бывает, чтобы это был пациент с одним вычлененным заболеванием. Если речь идет о 70-75-летнем пациенте, то ему нужны кардиологи, неврологи, эндокринологи. То есть это целая «армия» специалистов.

Конечно, клиника на первом этаже жилого дома с такими задачами физически может не справиться.

Идея нового приказа заключается в том, чтобы постараться сделать так, чтобы пациент получал помощь по системе одного окна: он обращается в лечебное учреждение и там же получает всю эту помощь. Больной не может получать лечение после консультацией только лишь с одним онко-специалистом. Лечение начинается по результатам онкоконсилиума. На нем присутствуют радиолог, хирург, химиотерапевт, терапевт. Это невозможно сделать, когда в клинике сидит один доктор. Что он решит? Как умеет лечить, так и будет лечить.

Так что документ имеет позитивную основу. Ни один из разработчиков не может сказать, как он будет исполняться в действительности. Единственное что, вроде бы, приказ не будет одним днем исполняться, реализация будет наступать постепенно. Начало и посыл, безусловно, очень хороший.

Говоря о роли частных клиник в лечении онкологических заболеваний, отмечу, что 10-15 лет назад она была меньше 1%. Сейчас очень большой процент, и он растет в геометрической прогрессии. Кроме того, существует государственно-частное партнерство, когда в частных клиниках пациенты получают лечение по системе ОМС. Изменилось и отношение людей к частным клиникам. Раньше на них смотрели как на бутик, в который не решались зайти, а ходили вокруг. Сейчас существует целый пул пациентов, которые так или иначе сами выбирают клиники, в которых им лечиться. И выбор остается не за государственными клиниками. Есть и те, кто принципиально не будет лечиться в государственной клинике.

— А к вам в клинику обращаются именно такие пациенты или те, кто дорожат временем?

— Надо разграничивать. Есть такие пациенты, которые изначально обратились к нам и получают у нас диагностику и помощь. Вторая группа – те, кто попытался получить помощь в государственной клинике по системе ОМС и разочаровались. Также очень часто бывает так, что часть помощи, например, химиотерапию, пациенты получают по системе ОМС, а к нам попадают для диагностики или детокс-терапии. Нет такого, что часть пришла к нам, и им нет дороги в государственную медицину. Если пациент знает, что он может что-то получить по системе ОМС, и иногда мы сами ему это подсказываем, то обращается в государственные клиники. Есть те, кто принципиально для себя решает, что не будет получать лечение по системе обязательного медицинского страхования.

— Антон Александрович, часто на профильных форумах, а также среди больных звучит мысль, что перед стартом лечения они проходят по разным врачам, ищут второго или даже третьего мнения. Что это — недоверие собственному лечащему врачу или попытка установить истинный диагноз?

— Надо понимать, что на карту поставлена жизнь человека. К тому же он не един, а представляет собой часть социума: есть родственники, которые переживают. Часто пациент не уверен в точности диагноза и концепции выбранного лечения. Кроме того, врач поликлиники или диспансера на каждого пациента выделяет порядка 9-10 минут. Разобраться с пациентом, особенно с тем, кто ранее уже получал лечение, за такое время бывает непросто. Очень часто мне на консультации пациенты говорят, что их впервые выслушали, кто-то попытался в чем-то разобраться. Но зачастую очень хорошие врачи в диспансере не могут справиться с тем потоком пациентов, который на них обрушивается, и ситуация не становится лучше. Существуют нормы, с которыми для лечения пациентов вписаться не бывает просто.

— Бывает ли такое, что все возможные варианты лечения исчерпаны? Что приходится делать и как ваша клиника помогает таким пациентам?

— Как я говорил, существует онкоконсилиум, который признает, что пациент является инкурабельным, то есть без перспектив для дальнейшего лечения, в этом случае пациентам рекомендуется прохождение паллиативной помощи либо в государственном, либо в частном паллиативном центре. Мы таких пациентов тоже принимаем. Для них существует специальная программа. Она включает уход и занятия с ними, нутритивную поддержку, и, конечно же, адекватное обезболивание. Часто пациенты действительно страдают от сильного болевого синдрома. С этими пациентами занимается целый комплекс врачей. Тут очень важно понимать, что даже паллиативному пациенту лучше находиться в больнице под наблюдением врачей и именно онкологов. Все-таки паллиативный центр настроен не на оказание медицинской помощи, а на помощь в дожитии. Тут важно, чтобы пациент находился под наблюдением онколога. У нас в клинике есть и реаниматологи, и хирурги. Почему это важно? Потому что даже паллиативному пациенту может потребоваться оказание и хирургической помощи, и онкологической помощи.

— Как я понимаю, государственные центры не весь комплекс таких услуг предоставляют?

— К сожалению, да. Двадцать лет назад не было такого понятия, как паллиативная помощь. Эти пациенты доживали в терапевтических или хирургических отделениях, в зависимости от того, куда они попали.

За это время государственная паллиативная помощь сильно изменилась. Но все равно это пациенты, нацеленные на комфортное дожитие. Оказание медицинской помощи таким пациентам в государственных центрах ограничено. Иногда их перевозят в государственные больницы, если с ними что-то происходит, потом опять возвращают. Но следует понимать, что для таких пациентов любая транспортировка может иметь фатальное значение.

— Можно ли говорить, если сравнить государственный паллиативный центр и вашу клинику, что у вас такие пациенты живут дольше и намного комфортнее?

— Это вопрос персонализации. Не существует единой программы для всех пациентов. Для каждого она подбирается индивидуально. К тому же, у нас нагрузка на специалистов меньше, поэтому у них есть возможность подбора конкретных доз обезболивающего, снотворного, питания для каждого пациента.

Тем не менее, ситуация очень сильно меняется. Человек, даже заболев сейчас, может получить помощь или лекарства, которые сейчас находятся на стадии разработки или на стадии клинических испытаний. Онкология в последнее время развивается семимильными шагами. Мне хочется верить, что в ближайшие десять лет будет мощнейший прорыв, который мы сегодня не можем даже спрогнозировать. Потому что колоссальные средства и человекозатраты положены на решение этой проблемы.